Nicole Bisschops, Hoofd Inkoop- en Contractmanagement Sociaal Domein, en de coördinatoren Gerry van Aken en Renette Scheffer, zijn enthousiast over de bijna afgeronde pilot. Het triggert aanbieders om naar hun eigen processen te kijken en die te verbeteren. ‘Tijdens deze controle scoorde bijvoorbeeld geen enkele aanbieder voldoende op het SMART formuleren van doelstellingen in de ondersteuningsplannen’, zegt Gerry. ‘En dat is toch echt een voorwaarde om de kwaliteit te kunnen beoordelen.’

Zicht op fouten en fraude

Op basis van de Regeling Jeugdwet is een materiële controle verplicht om de recht- en doelmatigheid van de geleverde zorg te controleren. Onderzoeken naar woekerwinsten door zorgaanbieders gaven de gemeente Eindhoven een laatste zetje. Gerry: ‘Waar veel gemeenten zich beperken tot fraudeonderzoek, kozen wij bewust ook voor materiële controle. We zien hier echt extra mogelijkheden. Zo kun je de voor gemeenten bekende bestuursrechtelijke weg bewandelen.’ ‘Maar we zien ook waar we aanbieders in kunnen ondersteunen om de kwaliteit van de zorg te verhogen’, vervolgt Renette. ‘We gaan niet bij voorbaat uit van opzet, zoals bij fraude.’ Overigens werkt de afdeling in een zogeheten triageteam wel nauw samen met de afdeling handhaving en de toegang. Zo dekt de gemeente het hele scala van fouten tot fraude goed af.

Onderwerp van onderzoek

‘Bij de algemene materiële controle beoordelen we of het proces dat leidt tot de inzet van zorg, goed is verlopen’, vertelt Renette. ‘We kijken tijdens deze controle niet naar de inhoud van de zorg.’ Gerry: ‘In dit proces kun je een aantal zaken controleren. In onze pilot hebben we ondersteuningsplannen onder de loep genomen. We keken daarbij naar het soort zorg, de doelen, het opleidingsniveau van de zorgverleners, de aanpak en de evaluatiemomenten. Maar je zou ook een controle kunnen uitvoeren op basis van een benchmark. Bijvoorbeeld door te kijken naar verschillen tussen aanbieders van gelijkwaardige producten. Ook brengen we signalen bij elkaar. Vanuit onze Graydon Monitoring Tool of van contractmanagers, consulenten en andere gemeenten. Die kunnen we zowel gebruiken voor controles op individuele aanbieders als voor thematische controles.’

Voorbereidingen pilot

Gerry startte begin 2019 met het opstellen van een – inmiddels geactualiseerd – controleplan. In dit voor de materiële controle verplichte plan staat onder meer wat het inhoudt, hoe de gemeente het vormgeeft en op welke risico’s ze controleert. Daarmee geeft het handvatten voor de inrichting en kan een aanbieder lezen wat hij kan verwachten.

Nicole: ‘Parallel aan de onderzoeken – die vanwege corona pas eind vorig startten – organiseerden we een webinar voor al onze zorgaanbieders. Hierin vertelden we de circa 150 aanwezigen wat we van hen verwachten met het oog op de verplichtingen van het contract en dat we de kwaliteit toetsen aan de hand van de C-DATE methodiek. Die gaat over het benoemen van context, doelen, aanpak, termijn en evaluatie.’ Renette merkt dat een aantal aanbieders hier naar aanleiding van het webinar al proactief naar toewerkt. ‘Ook gingen we in op ons protocol waarin we aanbieders verplichten om zich bij de intake af te vragen of zij de juiste partij zijn voor de betreffende zorg. Dit geldt uitsluitend voor de medische verwijsroute. Wij geven daar beschikkingen voor af, zonder dat we de aanvragen mogen toetsen. Die willen we ook graag de juiste richting op sturen.’

Uitvoering pilot

In de pilot zijn zo’n 100 ondersteuningsplannen van 23 aselect gekozen kleine, middelgrote en grote aanbieders onderzocht. ‘Twee auditoren binnen het sociaal domein voerden de daadwerkelijke controle uit’, vertelt Nicole. ‘In individuele rapporten staan de bevindingen van deze controle, die we delen met de betreffende aanbieders.’ Gerry licht toe dat aanbieders de kans krijgen om hierop te reageren en dat Renette en zij met hen in gesprek zijn gegaan. ‘Dit kun je zien als hoor en wederhoor op gelijkwaardige basis. Waar het om gaat is dat een aanbieder de ruimte krijgt om geconstateerde tekortkomingen te herstellen.’ ‘Zien we bij een volgende controle geen enkele ontwikkeling, dan hebben we natuurlijk een heel ander gesprek’, zegt Nicole. ‘Dan kan het uiteindelijk financiële of contractuele consequenties hebben, zoals dat in onze overeenkomsten is vastgelegd.’

Expertise en rollen

Bij het vormgeven van de materiële controle maakte de gemeente gebruik van externe expertise. Een partij die ervaring heeft met materiële controle bij zorgverzekeraars, die daar al veel verder in zijn. Renette: ‘En voor de uitvoering van de materiële controle hebben we er bewust voor gekozen om die niet bij de contractmanagers te beleggen, maar het zelf te doen. Zij zitten veel meer op de relatie en de dagelijkse gang van zaken. Blijken er tekortkomingen uit de materiële controle, dan moet je soms een heel ander gesprek voeren, terwijl de lopende zaken gewoon doorgaan. Onze onafhankelijke rol is daarin heel belangrijk. Natuurlijk houden onze contractmanagers in overleg met ons wel een vinger aan de pols.’

Het kan voorkomen dat materiële controle niet tot voldoende zekerheid leidt. Een volgende stap in het proces is dan de meer inhoudelijke detailcontrole. Gerry: ‘In tegenstelling tot de materiële controle vindt die plaats aan de hand van cliëntdossiers en op locatie. Mocht dit nodig zijn, dan huren we iemand in met een hiervoor benodigde BIG- of SKJ-registratie. Dat zijn mensen die echt een inhoudelijk oordeel kunnen én mogen geven.’

Lerende toekomst

Gerry geeft aan dat de resultaten van de pilot helpen om het proces van materiële controle binnen de gemeente verder vorm te geven. ‘Welke digitale systemen moeten we gaan gebruiken? Waar ligt de balans tussen capaciteit en controle? Bij zorgverzekeraars zie ik hele grote teams die hier dagelijks mee bezig zijn. Zij boeken daarmee positieve resultaten op zowel kwaliteit als financiën. Zover zijn we natuurlijk nog niet, maar de eerste signalen vanuit de pilot zijn veelbelovend. Materiële controle leidt – zeker ook preventief – tot aandacht voor de kwaliteit door zorgaanbieders. En recent bedankte een gecontroleerde aanbieder ons voor de input en de kans om aan de hand daarvan zijn processen onder de loep te nemen.’ Nicole: ‘Maar ook als gemeente leren we van het controleproces. Denk aan zorg waarvoor je hebt vastgelegd dat hbo’ers die moeten verlenen, maar in de praktijk lukt dat meerdere partijen niet. Dan kun je richting beleid voorstellen om dat zorgproduct te differentiëren in zwaar en licht. We hebben de intentie om de kwaliteit samen met de aanbieders te verbeteren. Daar hoort ook bij dat we de hand waar nodig in eigen boezem steken.’   

Meer informatie

Wilt u meer weten over materiële controle? Download dan de handreiking Materiële Controle van VNG Naleving of neem contact op met Gerry van Aken of Renette Scheffer.