Dit voorjaar organiseerde Naleving van de VNG de regiobijeenkomsten Tools voor Toezicht Wmo 2015 en Jeugdwet. Verschillende zorgverzekeraars verzorgden hier een presentatie over hun fraudeaanpak. Onder hen Sjoerd Clijsen, coördinator Fraudebeheersing bij CZ, en Mariska de Kleine, senior fraudespecialist Speciale Zaken bij Zilveren Kruis. ‘Het is altijd goed om elkaar te kennen, met elkaar in gesprek te zijn en te kijken waar de mogelijkheden liggen om samen te werken.’

Kort inzoomen op het zorglandschap

Zorgverzekeraars voeren als verzekeraar de Zorgverzekeringswet (Zvw) uit. Daarnaast hebben veel verzekeraars zorgkantoren, verdeeld over 30 regio’s. In deze rol zijn ze als bestuursorgaan verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz). Hier ligt het belangrijkste raakvlak met gemeenten, die de Wmo en de Jeugdwet uitvoeren. Denk aan een soms onrechtmatige samenloop van financieringsstromen, de overgang van jongeren van de Jeugdwet naar de Wlz of aan malafide zorgaanbieders die actief zijn binnen of shoppen tussen verschillende wetten.

Zorgverzekeraars aan het werk

Bij verzekeraars is een belangrijke rol weggelegd voor materiële controle. Clijsen: ‘Voor zorgverzekeraars is dit echt een basistaak. Kort gezegd controleren we continu of elke euro goed en doelmatig wordt besteed. Daar zijn heel veel collega’s mee bezig. En zijn er vermoedens van opzettelijke onrechtmatige declaraties, dan gaat materiële controle over in een fraudeonderzoek.’ 

Een fraudeur die in zijn kraag wordt gevat krijgt bij alle verzekeraars dezelfde sanctie

Alle zorgverzekeraars geven op hun eigen manier invulling aan een fraudeonderzoek. Maar wordt er daadwerkelijk fraude geconstateerd, dan geldt de Maatregelenrichtlijn van Zorgverzekeraars Nederland. De Kleine: ‘Een fraudeur die in zijn kraag wordt gevat krijgt bij alle verzekeraars dezelfde sanctie. Een belangrijke sanctie is opname in een intern register of het Externe Verwijzingsregister (EVR).’

Verschillen tussen zorgverzekeraars en gemeenten

Clijsen ziet dat fraudebestrijding binnen de Zvw en de Wlz op zichzelf niet veel verschilt. Wel ziet hij verschillen in procedurele regels. ‘Bij de Zvw hebben we te maken met het reguliere civielrecht. Binnen de Wlz zijn wij, net als gemeenten bij de Wmo en Jeugdwet, gebonden aan de Algemene wet bestuursrecht. Besluitvorming, bezwaar en beroep, beslis- en bezwaartermijn, dat soort dingen.’

Toch ziet Clijsen ook verschillen tussen verzekeraars en gemeenten. ‘Gemeentelijke toezichthouders hebben meer bevoegdheden dan wij. Heel actueel is bijvoorbeeld de Bibob-toets. Ook hebben gemeenten meer ruimte voor kwaliteitseisen. Voor de Wlz kunnen wij die eisen zelf niet stellen, daar hebben we de overheid voor nodig.’ 

Awareness creëren

Een uitdaging die bij veel verzekeraars én gemeenten op de agenda staat is het fraudebewust maken van de interne keten. Clijsen: ‘Binnen CZ geven we momenteel handen en voeten aan het motto ‘fraudebeheersing is van iedereen.’ We hebben daarvoor fraudecontactpersonen op verschillende afdelingen, zoals contractering en pgb-administratie.’

De Kleine: ‘Het is daarbij van belang dat je goed uitlegt waarom het belangrijk is om filters binnen je organisatie te hebben. Mensen hoeven niet achter elke boom een boef te zien, maar wel voelsprieten voor als er zaken echt niet kloppen. Dat vraagt veel van de inrichting van de organisatie. Je moet mensen continu blijven stimuleren. Ik merk dat terugkoppeling van wat er met de signalen is gebeurd, daar een belangrijke bijdrage aan kan leveren.’

Het gaat vooral mis als je geen zicht hebt op aanbieders

Zicht hebben op zorgaanbieders

Meer declareren dan leveren, de magere kwaliteit van de zorg binnen het pgb, overlast, verharding in de fraude, zorgboerderijen die als paddenstoelen uit de grond schieten. Allemaal bekende feiten en vermoedens. Clijsen: ‘Het gaat vooral mis als je geen zicht hebt op aanbieders. Dat is vooral zo bij niet-gecontracteerde zorg en bij pgb-zorg.’

‘Maar vergeet ook de malafide onderaannemers bij gecontracteerde zorg niet’, zegt De Kleine. ‘Het komt voor dat we een aanbieder weigeren aan de poort en dat diezelfde aanbieder als onderaannemer aan de slag gaat. Dan is ze uit het zicht verdwenen.’

Van elkaar leren

Clijsen denkt dat er over en weer nog veel valt te leren als het gaat om de aanpak van een fraudeonderzoek. ‘Gemeenten zijn waarschijnlijk wat meer in contact met hun aanbieders. Wat ik zelf bijvoorbeeld interessant vind om eens te horen is hoe gemeenten omgaan met zorgaanbieders die niet meewerken aan een onderzoek. Maar zo zijn er natuurlijk nog wel meer facetten om dieper in te duiken. Zo kunnen gemeenten bij ons inspiratie opdoen voor het vormgeven van materiële controle.’

De Kleine denkt aan een tip die ze kreeg van een gemeente. ‘Die collega gaf mij de hint om antecedenten op te vragen. Zeg gewoon tegen een aanbieder dat je bij vorige opdrachtgevers navraag doet. Tekent ze daarvoor, dan heb je al een indicatie of het een rotte appel is. Een mooi onderdeel van het screenen vooraf. In bredere zin hebben gemeenten meer opsporingsmogelijkheden en meer zicht op aanbieders. Dat kan ons enorm helpen.’

Informatie met elkaar delen

Gaat het over informatie delen, dan ziet Clijsen dat de wil er wel is aan beide kanten. Alleen hangt de AVG als een zwaard van Damocles over de praktijk heen. ‘Terwijl je – zolang je het niet hebt over gezondheidsgegevens die tot de persoon herleidbaar zijn – al best veel kan delen. De recent gestarte Proeftuin aanpak zorgfraude en de verwachte wettelijke verruiming geven straks hopelijk nog meer mogelijkheden en duidelijkheid.’

‘En laten we eerlijk zijn’, zegt De Kleine. ‘Natuurlijk moeten we voorzichtig zijn met burger- en gezondheidsgegevens. Maar op het niveau van zorgaanbieders, waarvan je intern al afwegingen hebt gemaakt die leiden tot een fraudeonderzoek, moet dat toch veel makkelijker kunnen.’

Wat is er dan mis mee dat we willen weten wie je bent en toezicht houden op de zorg die je levert?

‘Helemaal mee eens’, vervolgt Clijsen. ‘Je wilt ondernemen in de zorg en hulp en ondersteuning bieden aan kwetsbare mensen. Betaald van belastinggeld. Wat is er dan mis mee dat we willen weten wie je bent en toezicht houden op de zorg die je levert? Maak je het delen van informatie over aanbieders eenvoudiger, dan voorkom je al heel veel menselijke ellende in het zorgdomein.’ ‘En dat is waar zowel wij als gemeenten het uiteindelijk voor doen’, besluit De Kleine.

Meer informatie

De Kleine gaf in het gesprek aan dat al steeds meer gemeenten haar weten te vinden. Wilt u ook contact met het zorgkantoor in uw regio? Neem dan contact op met de adviseur van Team Zorg van de VNG voor de betreffende contactgegevens.