Burger de baas: zeggenschap over de eigen zorg

Nummer 9, 2 juni 2017

Auteur: Leo Mudde. Beeld: LinkedIn

De Zeeuw moet weer de baas worden over de eigen zorg. Dat is de insteek van de grote beweging die in Zeeland op gang is gekomen om de vastgeroeste zorgstructuren nieuw leven in te blazen. ‘Het gaat nu de goede kant op’.

Het is een flauwe woordgrap, maar zorgelijk is ze wel, de toekomst van de zorg in Zeeland. De provincie vergrijst sterk, de zorgvraag verandert. Dat is op zichzelf nog te overzien, maar het specifieke karakter van het gebied maakt het er niet beter op: dunbevolkt, met een zwakke infrastructuur.
En de Zeeuwse ziekenhuizen moeten ook nog concurreren met de ziekenhuizen in België: Gent, Brugge, Antwerpen en het nabije Knokke waar een splinternieuw ziekenhuis wordt gebouwd – op vijf kilometer van het stadje Sint Anna ter Muiden in Zeeuws-Vlaanderen. Daar komt de samenwerking van de diverse zorgorganisaties, of beter gezegd het gebrek daaraan, nog bij.

In 2014 lieten Provinciale Staten van Zeeland een verkenning uitvoeren naar de belemmeringen die samenwerking in de zorg in de weg staan. De verkenner, Jos de Beer, werd niet vrolijk van de situatie die hij aantrof. In zijn eindrapport Grenzen slechten beschrijft hij een ‘onrustig beeld’ van de zorginfrastructuur. Het ‘eilanddenken’ domineerde, de zorginfrastructuur was op onderdelen zwak en kwetsbaar, individuele belangen gingen boven het algemeen belang, een gedeelde visie ontbrak.
De Beer zag ook kansen: Zeeland had de schaal en de potentie om zich te ontwikkelen tot een landelijk voorbeeld voor de ketenzorg en de anderhalvelijnszorg: samenwerking in de eerste lijn waardoor minder mensen hoeven worden verwezen naar een ziekenhuis. ‘Zoek over de eilanden heen domeinoverstijgende verbindingen die de zorg verduurzamen, het werk leuker maken en tot betere zorg leiden’, was zijn advies.

Moeizame relatie

Het rapport was voor volksgezondheidminister Edith Schippers de aanleiding om de grootste zorgverzekeraar in Zeeland, CZ, te wijzen op zijn verantwoordelijkheid. Die moest het voortouw nemen om een visie op de toekomst van de zorg te formuleren. Dat deed CZ door de instelling van een Commissie Toekomstige Zorg Zeeland (CTZZ) onder leiding van Victor Slenter, die in juli 2015 een plan van aanpak presenteerde met een ‘stip op de horizon’: 2025. Dan moet er een netwerkstructuur zijn waarin organisaties samenwerken, de inwoners krijgen een grote rol in de organisatie van gezondheid en er moeten integrale zorgcentra en servicepunten ‘dichtbij huis’ komen.

Slenters opvolger als voorzitter van de commissie is Eeke van der Veen, in de periode 2006-2012 woordvoerder volksgezondheid voor de PvdA in de Tweede Kamer. Als meest specifieke aanleiding voor de gekozen aanpak van het probleem van Zeeland noemt hij de relatie tussen de ziekenhuizen. Die concurreren in plaats van samen te werken, door de teruglopende bevolking is er te veel capaciteit en bovendien kiezen inwoners van Zeeuws-Vlaanderen vaker voor een ziekenhuis in België, wat ‘samenwerking over de Schelde heen’ lastig maakt. Als er al wordt samengewerkt, gaat het moeizaam, zegt Van der Veen. ‘De ziekenhuizen in Vlissingen en Goes zijn gefuseerd, maar dat ging niet van harte.’

Een recent artikel in de PZC onderstreepte dit nog eens. Daarin beklaagde directeur René Smit zich over de ‘haperende samenwerking’ tussen zijn ziekenhuis ZorgSaam in Terneuzen en het ADRZ-ziekenhuis in Goes. Er wordt, sinds het ingrijpen van de minister en CZ, nu weliswaar samengewerkt, maar alleen op het gebied van acute hartzorg, bestralingen en borstkankerzorg. Maar daar lijkt het bij te blijven, ondanks mooie bedoelingen. ADRZ koos voor overname door het Rotterdamse Erasmus MC. Dat gaat ten koste van Terneuzen, klaagde Smit, die vreest dat complexe behandelingen uit Zeeland dreigen te verdwijnen omdat er onvoldoende operaties worden uitgevoerd.
Van der Veen herkent dat: ‘Er zijn zorgen over voldoende volume in specialistische behandelingen. Zorgverzekeraars sluiten contracten af met ziekenhuizen die specialiseren in bepaalde operaties, bijvoorbeeld. Als je die niet genoeg verricht, ben je niet interessant meer voor de zorgverzekeraar en dus voor de patiënt, die gaat liever naar een ziekenhuis waar ze zo’n operatie vaak doen en de kennis hebben.’

Als er al wordt samengewerkt, gaat het moeizaam

De ziekenhuizen zijn niet het enige zorgpunt. De CTZZ wil, op basis van de aanbevelingen van de commissie-Slenter, een veranderproces op gang brengen door te werken met vier ‘werkstromen’: Medisch Specialistische Zorg, Zorg Dichtbij, Geestelijke Gezondheidszorg (ggz) en Informatievoorziening/ICT. Die moeten de visie vertalen naar veranderingen in de leefwereld van de Zeeuw en bijdragen aan het behoud van goede, beschikbare, toegankelijke en betaalbare zorg in Zeeland.

Neem de ggz. Door de bezuinigingen is het aantal intramurale bedden teruggebracht. In Vlissingen en Terneuzen zijn, zonder enig overleg, bedden afgestoten. Dat leidde tot onrust onder bevolking en lokale wethouders, die vreesden voor overlast omdat bijvoorbeeld verwarde mensen op straat zouden blijven. Daarom heeft de CTZZ een monitoringcommissie in het leven geroepen die de effecten van de veranderingen moet volgen en, indien nodig, oplost in overleg met de zorgorganisaties.
Van der Veen: ‘Daar zitten ook de wethouders in, en de wethouders van buurgemeenten omdat de problematiek niet stopt bij een gemeentegrens. Die commissie kijkt of er goed wordt samengewerkt en of er bijvoorbeeld voldoende crisisopvang is. De eerste rapporten zijn rustgevend, maar de uitdagingen zijn nog groot. De aansluiting van de basis-ggz bij de werkstroom Zorg Dichtbij is daarbij belangrijk om de zorg en begeleiding in de dorpen te versterken. Daar zijn ook de gemeenten bij betrokken.’

Verschuiving

De afgelopen jaren is sprake van een verschuiving van aandacht binnen de organisatie van de zorg in Zeeland, zegt Van der Veen. Drie zaken springen in het oog: ‘In de eerste plaats de positie van de inwoners. Zij zijn nauw betrokken bij de ontwikkelingen en zijn ook in alle werkstromen betrokken. Hun invloed neemt toe. Een tweede ontwikkeling betreft de positie van de gemeenten. Ook zij zijn in alle werkstromen vertegenwoordigd. Maar van nog meer betekenis zijn de goede contacten tussen de gemeenten en de werkstroom Zorg Dichtbij. Daar gaat het vooral over de samenhang tussen de eerste lijn, de ggz en de taken van de gemeente op het terrein van het sociaal domein. De gemeenten en zorgverzekeraar CZ zijn ook flink gaan samenwerken. Het accent is dan ook verschoven van de ziekenhuizen naar de brede organisatie van de zorg dicht bij de mensen.’

De burger de baas

‘De burger moet weer de baas worden over de zorg in Zeeland’, zegt Van der Veen. ‘Dat zal de komende jaren de rode draad zijn, en dat is best uniek in een wereld waarin doorgaans de specialisten en de zorgverzekeraars de gang van zaken bepalen.’
De invloed van de mensen zelf is de afgelopen decennia helemaal ‘weggeorganiseerd’, zegt hij. ‘Het is nu tijd om weer een beetje aan het stuur te staan. De ggz is een goed voorbeeld welke kant het op moet. In de stuurgroep ggz zitten ook familieraden en een vertegenwoordiging van de klankbordgroep inwoners. Alle stakeholders houden we aan boord en daar horen de mensen zelf nadrukkelijk bij.’

Van der Veen zegt dit niet voor het eerst. Samen met Willem Wansink schreef hij het boek De burger de baas, een aanmoediging om te voorkomen dat het recht van de sterkste de overhand krijgt. Het boek is een pleidooi voor betrokkenheid en creatieve veranderingen van binnenuit, met als bijproduct dat de inwoners weer vertrouwen krijgen in de overheid en grote instituties. Als voorzitter van de Commissie Toekomstige Zorg Zeeland heeft hij nu de kans om zijn ideeën uit het boek in de praktijk te brengen. ‘Ik vind het leuk een aanzet te geven. Maar de commissie stopt in juli, daarna is het aan de betrokkenen zelf. We hebben ook geen blauwdruk voor de toekomst neergelegd. Het einddoel is duidelijk en de lijnen zijn uitgezet, nu gaat het om de vraag hoe we de ontwikkeling doorzetten.’

Huisartsen

Hij noemt het traject dat Zeeland is ingeslagen ‘echt een mooi project’. Ook al omdat nu tevens de huisartsen worden betrokken. ‘Dat was altijd een lastige groep voor gemeenten, niet alleen in Zeeland maar overal. Wij hebben nu de huisartsen gevraagd het voortouw te nemen in de werkstroom Zorg Dichtbij. Doordat gemeenten een veel grotere rol spelen in het sociaal domein heeft men elkaar ook nodig.’

Er moeten nu slagen worden gemaakt: bij de huisartsen die nog niet allemaal over de streep zijn getrokken, met de integrale zorgcentra die ‘dicht bij de mensen’ van de grond moeten komen – met het accent op ‘positieve gezondheidszorg’. Om dat te kunnen, zal ook moeten worden geschoven met budgetten: van Wmo naar langdurige zorg, en andersom. De gemeenten moeten de ruimte krijgen om hiermee te experimenteren. ‘Er is nu al veel losgemaakt’, zegt Van der Veen. ‘De zaak is in beweging. Het laatste anderhalf jaar heeft er nauwelijks meer iets in de kranten gestaan over gedoe in de zorg, het gaat de goede kant op. En vooral: de inwoners zelf moeten in positie worden gebracht om zelf aan het roer te staan.’

Loffelijk streven


‘Een loffelijk streven’. Zo noemt wethouder Cees Liefting (PvdA) van Terneuzen de gedachte om de inwoners van Zeeland weer de baas over de zorg te laten worden. Liefting, voorzitter van de GGD Zeeland, vindt dat ook belangrijk, maar verwacht dat er nog veel water door de Schelde moet stromen voor het daadwerkelijk zover is.

Het is in ieder geval nu nog niet vanzelfsprekend. Anderhalf jaar geleden sloten de ziekenhuizen in Terneuzen en Goes hun psychiatrische afdelingen, die werden overgenomen door ggz-aanbieder Emergis. Het was een grote en onverwachte verandering die zorgde voor veel onrust bij de patiënten en hun families, zegt Liefting. ‘Dat hadden ze niet zo moeten doen, daar hadden ze de mensen meer bij moeten betrekken.’

De gedachte om mensen meer zeggenschap over de zorg te geven is volgens de wethouder een rechtstreeks gevolg van de moeizame relatie tussen de ziekenhuizen in Goes en Terneuzen. In plaats van intensiever te gaan samenwerken – de wens van ZorgSaam in Terneuzen – richtte het ADRZ in Goes het vizier op Rotterdam. Liefting: ‘Terneuzen gaat nu meer samenwerken met de academische ziekenhuizen in Gent en Antwerpen. Voor ZorgSaam was deze ervaring aanleiding om te gaan nadenken over een andere organisatie met maatschappelijke aandeelhouders, om niet langer overgeleverd te zijn aan de grote zorgorganisaties en verzekeraars.’

Gemeenten hebben over de organisatie van de ziekenhuiszorg weinig te zeggen. Des te meer over de ggz en de zorg dicht bij huis. Daar zitten de wethouders bovenop, zegt Liefting. ‘We hebben samen met zorgverzekeraar CZ een document opgesteld, Grensvlak casuïstiek, hoe te handelen in specifieke gevallen, en hoe we daarvoor de verschillende financieringsstromen kunnen inzetten. Hiermee wordt onduidelijkheid over wie verantwoordelijk is voor de zorg geminimaliseerd. Mocht er toch onduidelijkheid zijn, dan mag de klant daarvan niet de dupe worden; die krijgt uiterlijk binnen twee dagen zorg of ondersteuning, hebben we afgesproken. Achteraf komen we dan samen wel tot een oplossing.’

De grootste uitdaging waarvoor gemeenten zich de komende tijd zien gesteld, is de verbinding tussen de Wmo en de zorg. ‘We willen van een situatie waarin ziekte en zorg centraal staan naar een focus op gezondheid en gedrag. Dat zullen we met elkaar moeten doen.’

Wat willen de Zeeuwen?


Tijdens een conferentie in mei 2015 hebben de inwoners van Zeeland acht wensen geformuleerd op het gebied van de zorg. Die vormen het uitgangspunt voor het beleid van de komende jaren.

Die wensen zijn:
Holistische benadering van de patiënt. De zorgverlener moet verder kijken dan alleen de specifieke zorgvraag door zowel de persoon als het eventuele zorgtraject als één geheel te zien; de zelfregie moet worden vergroot.
Juiste zorg op de juiste plek. Zorg en ondersteuning in de dorpen, de huisarts om de hoek.
Snelle toegang tot de zorg. Kortere toegangstijden en wachttijden, ruimere openingstijden, bereikbaarheid met openbaar vervoer vergroten.
Juiste bejegening van patiënten. Een vriendelijke benadering en heldere en begrijpelijke communicatie.
Bundeling van krachten tussen zorgverleners. Meer samenwerking tussen huisarts en ziekenhuis; een gezamenlijke visie die het eigenbelang overstijgt en uitgaat van de beste zorg voor de patiënt.
Goede coördinatie en heldere regie. Zorg moet naadloos in elkaar overlopen en de patiënt moet niet onnodig dezelfde informatie hoeven te verstrekken of dezelfde diagnostiek te ondergaan.
Eenduidige ontsluiting van informatie. Om zelf de regie te kunnen voeren wil zowel de patiënt als de mantelzorg beschikken over de informatie over de eigen situatie en inzicht hebben in het patiëntdossier.
Efficiëntie stimuleren en verspilling tegengaan. Overbehandeling voorkomen, beperken administratieve lasten, minder maar betere managementlagen.